炎症性腸疾患とは？

炎症性腸疾患（Inflammatory Bowel Disease：IBD）は、主に消化管の粘膜に慢性的な炎症が起こる病気の総称です。日本では 潰瘍性大腸炎（Ulcerative Colitis：UC） と クローン病（Crohn’s Disease：CD） が代表的で原因はまだ解明されていませんが、免疫の異常反応や腸内細菌が関与すると考えられています。
IBDは良くなったり悪くなったりを繰り返す慢性疾患です。近年ではコントロールするための治療の進歩が著しく、適切な治療を受けることで日常生活を送れることが多いです。

クローン病の特徴

クローン病は口から肛門までの消化管のどこでも炎症が起こりうる病気で特に盲腸や大腸に近い回腸末端と言われる小腸に炎症が起きやすいとされています。
炎症は連続せずに飛び飛びに発生し、腸管の全層に炎症が起きる可能性があります。炎症が深部まで認めると線維化が起きてしまい、腸管の狭窄や他の腸管や臓器につながってしまうことがあります。

クローン病の疫学

発症は特に10歳代後半から20歳代の若年層に非常に多いという特徴があります。40歳以降で診断される場合は、過去に痔瘻歴があるなど本来の病気の発症はもっと前からあったのではと推測されることがあります。
2023年の全国疫学調査からの推計では日本人約10万人がクローン病と推定されています。これは2015年の時点では7万1千人程度で患者数は増加傾向にあります。

クローン病の症状

症状は慢性的な腹痛、下痢があり、肛門病変を合併した場合は肛門部の痛みや熱感が出現することがあります。しかし小腸型のクローン病ではほとんど腹部症状がないケースもあり口内炎や体重減少、肛門病変から最終的にクローン病と診断される場合があります。また高脂質食を食べた場合に痛みや下痢が出やすいなどの症状がある場合にも疑うことがあります。

お腹以外の症状（腸管外合併症）

クローン病は腸だけでなく、他の部位にも症状を引き起こすことがあります。

代表的な腸管外症状には以下のものがあります。

関節炎

最も多いのは指関節の痛みですが、どこの部位にも痛みが生じる可能性があります。クローン病の病勢に一致する例もあれば、炎症と関係なく関節痛のみ症状が残るなどの場合もあります。クローン病の方の5%程度に合併すると報告されています。

皮膚症状

結節性紅斑は多くは下肢前面にでてくる発赤し、境界面をもった皮疹です。熱感や痛みの症状を認めます。壊疽性膿皮症は下肢前面に多いですが、全身どこでも出現する可能性があり、ストマ造設した場合はストマ近くに出現することがあります。領域をもった深い潰瘍が特徴で、非常に強い痛みがでてきます。

眼の炎症

代表的なものとしてぶどう膜炎があり、眼の充血や痛みなどが主な症状となります。症状がある場合は眼科受診の検討が必要になります。

胆石

回腸末端に炎症があると胆汁酸の再吸収障害が発生するため、胆汁中のコレステロールが多くなるためコレステロール結石ができやすくなるとされています。

問診、検査方法

クローン病の診断や病状把握には問診や複数の検査を組み合わせて診療を行います。

治療方法

クローン病の治療は炎症の状態や患者様のライフスタイルに合わせてどの製剤を使用するか、効果判定をいつ判断するか、効果がなかった場合の次の治療方針をどうするかなど医師と患者様と一緒に相談しながら治療にあたる必要があります。食事指導や栄養剤の使用をすることで状態がよくなることもあり、薬剤を使用するだけではなく栄養療法も大切になります。
肛門病変、腸管狭窄、腸管膿瘍などに対し手術が必要となる場合があり、合併症に関して確認が必要になっていきます。

5-ASA製剤（5-アミノサリチル酸）：ペンタサ®︎

炎症を引き起こす物質の産生を抑え、腸管の免疫反応を改善する作用があります。寛解導入および維持に広く使用できます。

副作用としては嘔気や腹部膨満感などがありますが、最も重要な副作用として5-ASA不耐があります。5-ASAの主成分のメサラジンもしくは製剤の添加物に反応するとされており、内服してから1-4週間程度後に発熱、腹痛、下痢、血便が出現します。使用した方の10%程度に出現するため治療開始後、少ししてから症状増悪した場合は5-ASA不耐の可能性を考えます。

ステロイド：プレドニン®︎、ゼンタコート®︎

強い炎症を迅速に抑える薬で、投与して数日で効果を実感できることが多いです。しかしプレドニンによる内服や点滴を行うと炎症を抑えるのは強力ですが、副作用に注意が必要となります。高血圧、肥満、精神障害、糖尿病や長期に使用していると骨粗鬆症や、副腎機能低下症などの副作用も出現するため原則2～3か月以内の使用とします。
ゼンタコートは腸の粘膜に作用しますが、吸収されても肝臓ですぐに代謝されるためステロイドに起因する副作用はほとんど起こらないとされています。効果範囲は回腸～上行結腸程度とされているためどこに炎症があるか確認して使用をします。

免疫調節剤（チオプリン製剤）：イムラン®︎、アザニン®︎

内服後さまざまな代謝の作用を受けた後に免疫を調整する成分に変化します。炎症を抑えますが少しずつ炎症を抑える成分を蓄積するため効果には時間がかかります。効果発現に1～3か月程度かかるため急激な炎症を抑えるよりもほかの製剤で炎症を抑えた後に再燃を予防する目的で使用します。

この製剤を使用する前に採血でNUDT15遺伝子検査を行い、副作用が出にくいタイプか確認します。これにより重篤な副作用の白血球の急激な低下や脱毛を防ぐことができます。それ以外には嘔気、肝機能障害、膵炎などの副作用がみられる場合があります。

抗TNF-α抗体製剤：レミケード®︎、ヒュミラ®︎

TNF-αとは炎症を促進するサイトカインで、過剰に産生されると粘膜で炎症がおきるとされています。このTNF-αを抑える生物学的製剤で、点滴や皮下注射での製剤となります。また点滴製剤のレミケードでは耐性の問題もあるため、可能ならチオプリン製剤も一緒に使用することが多いです。

抗インテグリン抗体製剤：エンタイビオ®︎

体内の血液を循環しているリンパ球が腸管に浸潤し炎症を起こします。浸潤する時にインテグリンを介して腸管と結合して入り込みますが、このインテグリンを抑えてリンパ球の腸管への移動を抑えて炎症を抑える作用があります。また点滴製剤があり、点滴製剤で効果を認めた場合は皮下注射製剤に変更ができます。

抗IL-12/23抗体製剤：ステラーラ®︎

炎症を起こすIL-12/23という物質を同時に抑えます。初回は点滴で治療後、2回目以降は皮下注射での治療を行います。

抗IL-23抗体製剤：スキリージ®︎、トレムフィア®︎

IL-12、23ではIL-23が慢性の炎症の原因とされており、IL23をいかに抑えるかが重要となっています。これらの製剤はIL-23をより特異的に抑えることによりIBDの炎症を改善していきます。

JAK阻害剤：リンヴォック®︎

JAKとは細胞内にある情報伝達物質であり細胞外の情報を核に伝え、遺伝子発現を誘導しさまざまな炎症応答を誘導して炎症を起こします。サイトカインという免疫応答に重要シグナルを伝える役割がありますが、これをブロックすることで炎症を抑えます。低分子薬で内服での治療ができる製剤です。副作用としては帯状疱疹が多く認められるとされ、海外では血栓症のリスクがあるとされています。

栄養療法

副作用の少ない有効な治療方法で、腸の安静と脂肪などの消化管への刺激を減らすことにより炎症を抑える効果があるとされています。食事で低脂肪の食事を摂取していただくことや、アミノ酸を主成分としたエレンタール®︎を主に用いて栄養を摂取します。
低脂肪食は1日の脂肪を30g以下に抑えるのが目安となります。しかし実際には難しく、食事の内容次第で症状が改善する場合がある点を説明の上で、あまり強制せずにできる範囲で栄養療法をしましょうとお話をします。

手術

• 腸管狭窄、閉塞で食事および便の通過が困難な場合
• 腸管膿瘍という腹腔内に膿ができてしまい、抗生剤の治療でも改善が難しい場合
• 痔瘻、肛門周囲膿瘍とされる肛門病変で内服・注射の治療では改善が困難な場合

これらの場合には手術含め治療を検討する必要があります。

クローン病の定期観察

クローン病の難しい点は無症状、軽微な症状でも炎症が残存し病気が進行してしまうことがあります。炎症が残存していると少しずつ腸管の狭窄、他の腸と交通する瘻孔を呈することがあります。また痔瘻がある場合には痔瘻がんのリスクもあるため注意が必要になります。
このため症状がなくても炎症の部位に合わせて、定期的な画像検査を提案することになります。主には内視鏡検査やMRI検査など状態合わせて相談していきます。

治療の費用について

クローン病は指定難病に認定されており、要件を満たした場合は公的な医療費助成制度が受けられます。
毎月の支払金額の上限は患者様の所得によって異なりますが、これにより治療費の自己負担額が軽減され、安定した治療継続がしやすくなっています。特にクローン病で使用される製剤の中には高額な製剤があるため、治療開始前に医療費助成制度を受けられるようにする必要があります。
申請の流れとしては本人もしくはご家族に住民票のある地域の保健所で申請のための書類をもらってきます。医師が記載する臨床調査個人票と本人の所得などを記載する書類を完成後に保健所へ提出します。書類提出後は自治体によって審査にかかる時間が異なりますが、1〜3か月後に受給者証が送られてきます。